FICHA PARA LA RECOGIDA DE DATOS

Centro o identificación Localidad
   
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Nombre o identificación F. Nacimiento Años/meses Nivel Etapa
         
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Señalar en las casillas y columnas correspondientes:
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MAYORES
ESPECIFICOS
ESPECIFICACIONES
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D. intelectual.   Leve Moderada Severa Profunda
D. motórico.   Leve Moderado Severo Profundo
D. auditivo.   Leve Moderada Severa Profunda
D. visual   Leve Moderada Severa Profunda
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Autismo   Con competencia linguistica Verbales No verbales
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  Afasia Receptiva Expresiva Anomica De conducción Global
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  Disfasia. Moderada Severa Profunda
R. en lenguaje. R. del lenguaje. Leve Moderado Severo
R. en habla. R. del habla. R. fonológico Habla infantil Jerga ininteligible
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Inhibición Mutismo. Inhibición leve Mutismo selectivo Mustismo generalizado
T. fluidez Disfemia. Fisiologica Transicional Segundaria
  Afonias histéricas. Disfonias transitorias Duraderas y frecuentes
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D. en lectura. T. en la lectura. Retraso lector Dislexia
D. en escritura T. en la escritura. Retraso en la escritura Disgrafia
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Disglosias. Disglosias. Labial Mandibular Lingual Palatinas
Rinolalias. Rinolalias. Abierta Cerrada Mixta  
T. articulación Dislalias. Sinfones Rotacismo Varias Muchas
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Disfonias. Disfonias. Ronquera Voz agravada Voz inaudible
T. de la muda. T. de la muda. Voz infantil Muda muy prolongada Muda sobrepasada
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Maestro Disfonias Ronqueras Voz agravada Muy frecuente Voz inaudible
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OBSERVACIONES: